Toimittaja Annukka Oksanen selvitti, millaista johtajuutta kaipaa historiallista mullistusta läpikäyvä terveydenhoitoala.
Tohtori Gregory House on kulmikas tyyppi.
House M.D. -televisiosarjassa kepin kanssa konkkaava oikkupussi on näyttelijä Hugh Laurien luomus. Tohtori House johtaa Princeton-Rainsboron opetussairaalan diagnostiikan osastoa ja riitelee lähes taukoamatta sairaalan dekaani Lisa Cuddyn (Lisa Edelstein) kanssa. Tora koskee milloin resursseja, milloin lääkärin kliinistä työtä rajoittavia sääntöjä, milloin sairaalan muun henkilökunnan ammatillista kyvyttömyyttä ja tietysti potilaiden typeryyttä.
Tohtori Gregory Housen on hyvin vaikeaa sietää, että häntä johdetaan. Televisiosarjan keskeinen koukku on huippuasiantuntijalääkärin ja dekaanin välinen ristiriita.
Terveydenhuolto kiehtoo suurta yleisöä, sillä House M.D. oli muutama vuosi sitten maailman katsotuin televisiosarja. Vuosina 2004—2012 esitetyn sarjan viimeistä Everybody Dies -jaksoa katsoi Yhdysvalloissa vajaat yhdeksän miljoonaa ihmistä. Tai ennemminkin asiantuntijaorganisaatioiden kiemurat ja niiden johtaminen kiinnostavat katsojia, sillä sama ristiriita toimii draaman kimmokkeena niin lakimiehistä, toimittajista kuin opettajistakin kertovissa televisiosarjoissa. Teema on universaali.
Juuri nyt reaalimaailman terveydenhuollon johtamisessa on potentiaalia vielä tavallistakin rajumpaan draamaan. Ala on murroksessa, jopa niin, että puhutaan paradigman muutoksesta.
Paradigman muutosprosessille on tyypillistä kokeilevaisuus, ristiriitaisuus ja levottomuus. Kestää aikansa ennen kuin uusi paradigma vakiintuu. Nykyään on muotia sanoa, että vain muutos on pysyvää. Miten levottomana aikana pitää johtaa? Miten saa väen ensinnäkin yhtäältä ymmärtämään, ettei vanha enää päde ja toisaalta omaksumaan kaiken uuden? Ja kaikki tämä sellaisena aikana, jolloin johtaja itsekään ei ole varma tulevasta.
"It's one of the great tragedies of life — something always changes”
Dr. Gregory House jaksossa Honeymoon (2005)
Kustannuspaineet, monimutkaiset rahoitus- ja hallintomallit ja niiden muutossuunnitelmat, lääketieteen ripeä kehitysvauhti ja nöyrän potilaan muuttuminen vaativaksi asiakkaaksi ovat saaneet terveydenhuollon siilomaiset ja hierarkiset organisaatiot tuntumaan vanhanaikaisilta.
Terveydenhuollossa melkein kaikki paitsi organisaatio on muuttunut sitten viime vuosisadan.
Pohjoismaita voi pitää terveydenhuollon murroksen koelaboratoriona. Pohjoismaisen hyvinvointivaltion ideologiaan kuuluu kansalaisille annettu poikkeuksellisen laaja lupaus julkisesta terveydenhuollosta ja se pitää toteuttaa mallikkaasti, koska kansalaiset haluavat verorahoilleen vastinetta.
Kansainvälisissä elämänlaatumittauksissa kärkisijoille säännönmukaisesti nousevat pohjoismaat sopivat koelaboratorioksi myös siksi, että ne ovat moderneja, tasa-arvoisia ja kulttuuriltaan epämuodollisia yhteiskuntia, sellaisia, joissa terveydenhuollon hierarkinen hallinto poikkeaa muusta yhteiskunnasta. Pohjoismaille on myös tyypillistä, että yksityinen ja julkinen terveydenhuolto toimivat rinnakkain ja toisiaan täydentäen. Näistä syistä alan murrospaineet näkyvät ennemmin ja selvemmin kuin muualla.
Aina on myös niin, että murros koetaan eri tavoin."
Aina on myös niin, että murros koetaan eri tavoin. On ihmisiä, jotka pitävät murroksen kuhinasta ja levottomuudesta ja sitten on niitä, joille se on stressaavaa ja jopa suorastaan ahdistavaa. Muutos tiivistyy usein lääkäreihin, joiden muuttuvassa työnkuvassa murros näkyy konkreettisesti joka päivä.
”Oikeastaan kaikki muuttuu potilaan käytöksestä lähtien. Kymmenen vuoden ikäinen tieto on vanhentunutta. Uutta tietoa tulee koko ajan tolkuttomasti”, Terveystalo Oulun työterveyshuollon erikoislääkäri ja vastaava työterveyslääkäri Petteri Hyrynkangas sanoo. Terveystalo on Suomen suurin yksityinen terveyspalveluyritys. Sillä on eri puolilla Suomea 18 lääkärikeskussairaalaa ja lähes 150 lääkärikeskusta.
”Munuaissyövän kaikki lääkkeet ovat vaihtuneet kymmenessä vuodessa. Se on aivan mahtavaa”, Vaasan keskussairaalan onkologian klinikan professori, ylilääkäri Antti Jekunen kuvaa onkologian kehitysvauhtia.
”Kaikki lääkärin ympärillä muuttuu”, terveydenhuollon suomalaisen Mediuutiset-ammattilehden päätoimittaja Kati Haapakoski sanoo ja jatkaa, että muutosta kärjistää vielä lisää talouden laskukausi kustannuspaineineen.
Jälleen, ilmiö on universaali. Tietotekniikka, viestintä, vähittäiskauppa... mikäpä ala ei luovisi parhaillaan murroksessa. Terveydenhuollon murrokseen tuo lisäkierrettä se, että alalla on kirjaimellisesti kyse elämästä ja kuolemasta. Ja se, ettei kilpailu ole pakottanut voittopuolisesti julkista alaa uudistumaan.
”Terveydenhuoltoalalla on alettu pikkuhiljaa purkaa vanhoja toimintatapoja”, Terveystalon henkilöstön kehittämisjohtaja Jaana Junell sanoo.
Terveydenhuollossa ja lääkärin työssä pelaa ihan samanlainen logiikka kuin muussakin asiantuntijatyössä."
”Uudistuminen, erityisesti poisoppiminen, voi tuntua joskus raskaalta. Voi olla että esimiesroolin ottaminen ja suorituksen johtaminen voivat tuntua haasteellisilta uudelle esimiehelle tällä alalla. Uskon, että myös keskustelu asiakaslähtöisyydestä ja asiakkaan kokeman kokonaislaadun tärkeydestä on muutosta ajatteluun entisestä potilaan sairauden hoitamisesta laajempaan kontekstiin”, Junell jatkaa.
”Ei pidä langeta glorifiointiin. Terveydenhuollossa ja lääkärin työssä pelaa ihan samanlainen logiikka kuin muussakin asiantuntijatyössä”, Aalto University Executive Educationin toimitusjohtaja ja vieraileva professori johtamiskoulutuksessa Pekka Mattila huomauttaa. Aallolla on useita terveydenhuollon johtamisen ohjelmia.
Kun Suomea vertaa OECD-maihin, terveydenhuollon hinta on keskitasoa.
”Mutta kustannukset kasvavat nopeasti”, terveys- ja sosiaalipalveluiden suunnitteluun ja kehittämiseen erikoistuneen Nordic Health Care Groupin toimitusjohtaja Vesa Kämäräinen sanoo. Kustannusten kasvu pitää saada taitettua, sillä rajansa se on pohjoismaisen hyvinvointivaltion veronkeruullakin.
Lääkärien kipuilua on helppo sympatiseerata. Me median murroksessa rimpuilevat toimittajat tiedämme, että oman työnsä uudelleen keksiminen ja määrittely on välillä tuskallista ja raastavan epävarmaa. Se Aalto EE:n Mattilan mukaan lääkäreillä on edessä: lääkärin profession uudelleen keksiminen.
Perustavanlaatuista prosessia ei voi suhauttaa pikakelauksella. Kenellekään ei ole helppoa kyseenalaistaa professionsa perususkomuksia. Joillakin aloilla se tosin sujuu jo rutiinilla, koska se on tehty niin monta kertaa. Esimerkiksi informaatioteknologia on niin jatkuvaa muutosta, että alalla mullistus muutaman vuoden välein on perusoletus.
“You won't feel a thing... Except this excruciating pain”
Dr. Gregory House jaksossa The Itch (2008)
Kriisi, kaaos, kapina, uhkaus. Termit on poimittu suomalaisen terveydenhuollon Mediuutiset-ammattilehden alan johtamiskriisejä käsittelevistä artikkeleista. Prosessin vaikeus näkyy mitä suurimmassa määrin suomalaisen terveydenhuollon arjessa.
Tyypillinen tosielämän sairaaladraaman kaari kulkee näin:
Kohtaus 1: Terveydenhuollon kustannukset täytyy saada kuriin ja jonot lyhyemmiksi. Siihen tarvitaan uudenlaista ajattelua. Sitä palkataan käytännössä toteuttamaan muutosjohtaja. Tämä ammattijohtaja ei ole ei ole koulutukseltaan lääkäri, vaan esimerkiksi hoitajataustainen terveydenhuollon maisteri, diplomi-insinööri tai kauppatieteiden maisteri.
Kohtaus 2: Muutosjohtaja alkaa johtaa. Hän muuttaa esimerkiksi linjaorganisaation matriisiksi, määrää työtehtäviä siirrettäväksi ammattiryhmältä toiselle ja laatii taulukon, jolla aletaan mitata lääkärien työn tehokkuutta ja laatua.
Kohtaus 3: Epävarmuus leviää kuin aggressiivinen virus sairaalan käytävillä. Seuraa jupinaa, vehkeilyä ja panettelua. Tämä vaihe voi jatkua useita jaksoja, ehkä kokonaisen kaudenkin.
Kohtaus 4: Lääkärit uhkaavat joukkoirtisanoutumisella, jos johtaja ei lähde kävelemään ja jos hänen tilalleen ei valita lääkäritaustaista johtajaa.
Kohtaus 5: Johtaja saa potkut ja lääkärit peruvat irtisanoutumisuhkauksensa. Organisaatio nitisee takaisin entisille sijoilleen, kunnes draama alkaa taas muutaman vuoden kuluttua kohtauksesta 1, mutta entistä suuremmissa paineissa.
Tai, vaihtoehtoinen kohtaus 5: Johtaja ei saa potkuja, vaan hän saa valtuudet jatkaa uudistusprosessiaan organisaatiossa, jonka lääkärintoimista iso osa on täyttämättä. Uudistusprosessi on pitkä ja kivulias. Osapuolten pitää hyväksyä, ettei äkillistä ihmeparannusta tule, vaan jokainen joutuu tekemään osansa.
Terveydenhuoltoalan miljardien eurojen kysymys on, miten edetä potkukohtauksen sijasta vaihtoehtoiseen loppuun, uudistusprosessiin. Siinä on muutosjohtajalle haastetta.
Ensinnäkin pitää ymmärtää, ettei asiantuntijaorganisaatiota voi johtaa komentamalla.
”Perinteisellä teollisella työpaikalla pomo pisti porukat kuriin heittämällä pari hienoa termiä, mutta asiantuntijatyöpaikalla työntekijöillä on usein enemmän koulutusta kuin heidän johtajillaan”, Mattila sanoo. Siinä on pomon paha kukkoilla.
Hierarkisella terveydenhuoltoalalla asiantuntemuksen ja profession korostaminen on voimakkaampaa kuin muilla asiantuntija-aloilla.
”Lääkärit ovat kuninkaita, he ovat tottuneet tekemään asioita tietyllä tavalla. He ovat itseohjautuvia ja kunnianhimoisia. Muutos pitää perustella tai hoksauttaa, jotta sen saa läpi. Mutta sitten kun he ymmärtävät perustelut, he ovat fiksuja ja lojaaleja. Ammatti-identiteetti on hyvin voimakas”, Terveystalo Oulun vastaava työterveyslääkäri Petteri Hyrynkangas sanoo. Hänen mielestään lääkärit ovat yhtäältä vaativia, mutta toisaalta helppoja johdettavia.
Miksi lääkärien on niin vaikeaa hyväksyä johtajaksi muu kuin koulutukseltaan lääkäri?
”Perinteisesti on ollut niin, että ylilääkäri on ollut substanssiosaaja ja osaamisen johtaja. Mutta ei sitä voi järkiasenteella selittää”, Hyrynkangas vastaa. ”Ajattelen, että lääkärit tarvitsevat kyllä osaamisen johtamista, mutta muuten hyvää esimiestyötä voi tehdä koulutuksesta riippumatta."
Hyrynkankaan mielestä kyse voi olla siitä, että moni lääkäri kaipaa pomoltaan tukea kliiniseen työhön. Lääkärit siis haluavat, että pomon asiantuntemus on vähintään samaa tasoa kuin heidän omansakin. Koska lääkärit ovat kliinisessä työssään kunnianhimoisia, he kaipaavat johtajaltaan kliinistä auktoriteettia.
Terveydenhuoltoalan perinne nimittää johtajaksi ansioitunut asiantuntija on ollut yleinen muillakin asiantuntija-aloilla. Alalla kuin alalla koko organisaatio saattaa joutua niin professionsa ainutlaatuisuuden lumoihin, ettei usko kenenkään muun voivan ymmärtää sen hienoutta ja erikoislaatuisuutta. Tässä johtamismallissa pomon auktoriteetti on perustunut siihen, että hän hallitsee substanssin ainakin yhtä hyvin kuin alaisensa. Johtaminen on ollut ikään kuin asiantuntijuuden lisäke.
Siksi ammattijohtajan tulo organisaatioon voi olla vaikeaa hyväksyä. Asiantuntijajohtajan työtä on hoidettu tyypillisesti myös oman toimen ohessa. Silloin johtamista ei helposti hahmota erilliseksi ammatiksi.
Terveystalossa johtajat eivät ole enää pääsääntöisesti lääkäreitä. Se on iso muutos alalla, jossa johtajaksi on perinteisesti noustu nimenomaan erinomaisen kliinisen työsuorituksen kautta.
Henkilöstön kehittämisjohtaja Jaana Junellista on hyvä asia, että lääkärit arvostavat korostetusti asiantuntijuutta.
”Uskon tätä kautta lääkäreiden ymmärtävän, että joillakin alueilla tarvitaan nimenomaan ammattijohtajia.”
Junellin mukaan terveydenhuollossa korostetaan substanssiosaamista muita aloja enemmän. Sen takia on huolehdittava, että johtamisessa tulee huomioiduksi substanssiosaamisen kehittäminen tavalla tai toisella, esimerkiksi niin, että matriisissa on omat resurssinsa sille.
Kriittinen analyyttisyys on keskeinen osa asiantuntiijan ammattipätevyyttä. On luontevaa, että hän soveltaa työtaitojaan johtamisenkin arviointiin. Lisäksi ulkopuolisen on vaikeaa tietää varmasti, kuinka tehokkaasti asiantuntija tekee työnsä. Ajattelua ei näe.
”Kriittisyys on hyväksi, mutta se voi lipsua huonoksi kyynisyydeksi”, Aallon professori Mattila huomauttaa.
Mattilan mielestä johtajan tehtävä asiantuntijaorganisaatiossa on olla vähän ”hönö”, eikä teeskennelläkään hallitsevansa alan erikoisosaamista.
”Oman esimiehen kyseenalaistaminen kuuluu alalla ikään kuin asiaan”, Mattila sanoo. Se pitää asiantuntijoita johtavan kestää.
"This is exactly why I created nurses. Clean up on aisle three!”
Dr. Gregory House jaksossa Spin (2005)
Terveydenhuollon perinteisissä rakenteissa voi nähdä myös sovinismia. Lääkärin profession korostaminen voidaan tulkita myös keinoksi varmistaa, etteivät naiset, nuo sisaret hennot valkoiset, etene tiettyä tasoa ylemmäksi.
”Vaativimpiin esimiestehtäviin ovat ennen nousseet vain miehet, koska niihin pääsi tutkimustyössä ripeästi etenemällä”, Mattila sanoo.
Alalla on historiallisia ja kulttuurisia tabuja, joiden mukaan tietyt työt kuuluvat tietylle ammattiryhmälle, ja ammattiryhmät olivat sukupuolisesti jakautuneita: valtaosa lääkäreistä on ollut miehiä ja valtaosa hoitajista naisia. Käsitys nokkimisjärjestyksestä on ollut selvä.
Tasa-arvon mallimaina pidetyissä pohjoismaissa sovinismi kuitataan herkästi menneen maailman ongelmaksi. Silti sukupuolen voi nähdä osatekijänä joissakin kriiseissä, vaikkeivat osapuolet sitä myöntäisikään.
Vaikkapa näin: jos hoitajataustainen nainen etenee johtajaksi, mieslääkärit voivat aina uhata joukkoirtisanoutumisella. Toisaalta monet alalla näkevät nämä johtajakriisit myös puhtaasti henkilökysymyksinä niin, ettei johtajan sukupuolella tai professiolla ole sinänsä väliä.
Joka tapauksessa irtisanoutumisuhkaus on lääkäripulan takia jykevä valttikortti.
”Nämä julkisuuteen tulleet kamppailut ovat kipuilua muutosta vastaan”, Mattila sanoo.
Julkisella puolella ammattiryhmien erot näkyvät jopa suomalaisessa valtakunnan politiikassa: Mattilan mukaan lääkäritaustaiset kansanedustajat ovat hiljaa alan johtamisjärjestelmien uudistamisesta, kun taas hoitajataustaiset kansanedustajat ovat vaatineet muutosta ja satsausta johtamiseen.
”Jotkut ovat syyttäneet minua, konsultinkekkulia, joskus ennakkoluuloista lääkäreitä kohtaan”, Mattila naurahtaa. Syytökset ovat vaimenneet, kun Mattila kertoo tehneensä väitöskirjansa organisaatioiden muutosprosesseista ja että yksi esimerkkiyritys oli terveydenhuollon alalta. Lääkärit arvostavat akateemista tutkimusta.
On ratkaisevaa, miten organisaatiokritiikin esittää, kun muutosviestiä kuuntelee kriittinen ja epäluuloinen työntekijäjoukko. Mattila käyttää usein parodiaa tai huumoria ylipäänsä.
Ammattijohtajien esiinmarssi terveydenhuollossa ei tarkoita, etteikö lääkäritaustalla voisi edetä erinomaiseksi ammattijohtajaksi. Päinvastoin, lääkäri voi olla huikean hyvä johtaja, kunhan hän ymmärtää, että johtajan rooli organisaatiossa on aivan eri kuin asiantuntijalääkärin rooli. Roolin vaihto työkaverista johtajaksi on haastavaa kaikissa organisaatioissa, mutta erityisen haastavaa se on tiedonhallintaa arvostavissa asiantuntijaorganisaatioissa.
”Sanon aina, että teflonia pitää kasvatella, kun ottaa itselleen esimiehen roolin. Me puhumme Terveystalossa paljon roolista, sillä uuden esimiehen pitää ymmärtää, että se on rooli”, Terveystalon Junell kertoo.
Ammattijohtajia terveydenhuollossa käytetään organisaatioiden ylimmässä johdossa, mutta keskijohdossa organisaatiota ohjaavat tyypillisesti asiantuntijajohtajat eli lääkärit ja hoitajat. Johtaminen on heille yksi osa monipuolista toimenkuvaa.
Otetaan esimerkiksi Vaasan keskussairaalan onkologian yksikön professori, ylilääkäri Antti Jekunen. Hänen työviikossaan on yksi hallintopäivä, yksi tutkimuspäivä ja kolme päivää osastoa, klinikkaa ja sädehoitoa. Jos yksikön lääkäritilanne on hyvä eli useita virkoja ei ole täyttämättä, hän pystyy käymään alan tutkimuskokouksissa. Yksikössä on yhdeksän lääkärin virkaa, mutta on poikkeuksellista, että ne kaikki ovat täynnä.
Ylilääkäri taistelee resursseista eli onkologeista yliopistosairaaloiden kanssa, minkä lisäksi Suomen pääkaupunkiseutu vetää erikoisosaajia magneetin tavoin. Yliopistosairaaloissa lääkäreitä houkuttaa korkeatasoinen tutkimus, toisaalta keskussairaalatasolla pienessä yksikössä pääsee äkkiä tekemään kaikkea: yhden ja saman lääkärin pitää hallita niin sädehoito, sytostaatit kuin palliatiivinen hoitokin.
Jekunen on perehtynyt kompleksisuuteen eli kytköksellisyyteen organisaatioissa. Kompleksisen organisaatio- ja johtamismallin mukaan kaikki vaikuttaa kaikkeen. Koska kaikki vaikuttaa kaikkeen, kompleksisuus pukkaa pyörimään syklejä, joko hyviä tai huonoja. Esimerkiksi keskussairaaloiden onkologipulan hoitaminen koulutusjärjestelmää muuttamalla keskussairaaloita enemmän suosivaksi voisi aiheuttaa lääkäripulan yliopistosairaaloissa.
Perustyöpäivänä Jekunen vetää yksikössään aamulla 15—30 minuutin kokouksen. Pienen yksikön etu on, että monista asioista ja niiden toimeenpanosta voi päättää saman tien.
Jekunen kutsuu tekemäänsä ylilääkärin työtä renessanssimalliksi: monenlaista pitää osata. Hänelle se sopii.
Jekusen mielestä lääkärit suhtautuvat hallintoon kriittisesti turhan herkästi ja ikään kuin ulkoistavat sen ylilääkärille ja apulaisylilääkärille. Se johtuu suppeasta professioajattelusta.
”Mutta eihän se niin mene! Vaan hallinnon avulla omaa työtään voi organisoida tehokkaammaksi ja mielekkäämmäksi”, Jekunen korjaa.
Jekusen yksikössä tehtiin vuonna 2013 kokeilu, jossa organisaation kehittämiseen käytettiin ensimmäisenä Suomessa ja Pohjoismaissa organisaatioraatia. Mukana oli Vaasan yliopiston sosiaali- ja terveyshallintotieteiden professori Pirkko Vartiainen yksikKöineen.
Organisaatioraatiin valittiin osallistujia klinikan kaikista ammatti- ja sidosryhmistä, muun muassa siivoojia, potilaita, lääkäreitä, hoitajia. Raadit jäsenet kokivat konkreettisesti, millaista on kompleksinen päätöksenteko.
”Teimme ikään kuin miniyhteiskunnan. Osallistujat sitten keskustelivat, miten klinikasta saataisiin Suomen paras.”
Keskustelijat joutuivat ottamaan huomioon koko yksikön mielipiteen, joten Jekusen mukaan ”jonkinlainen yhteisymmärrys syntyi automaattisesti.” Menetelmä pakottaa kaikki osallistumaan, jolloin klinikka alkaa myös tuntua omemmalta, paikalta, jonka toimintaan voi itsekin vaikuttaa. Hierarkisessa terveydenhuollon organisaatiokulttuurissa tällainen deliberalisoiva eli keskusteleva demokratia työpaikalla voi olla mullistava kokemus.
Tavallisesti prosessi menisi niin, että osastonhoitaja kysyy ylilääkäriltä, miten voisimme karsia 5—10 prosenttia. Muut kuuntelisivat.
Lääkkeiden rooli terveydenhuollossa on myös hyvä esimerkki kompleksisuudesta. Niiden nopeasta kehittymisestä voi tulla hankausta organisaatioihin. Mediuutisten Kati Haapakoski kertoo esimerkin:
”Lääkärit ovat oikeastaan ainoita, jotka hahmottavat uuden lääkkeen merkityksen koko hoitoprosessissa. Uusi lääke itsessään voi olla kallis, mutta sen käyttö voi halventaa hoidon kokonaishintaa, jos esimerkiksi sairaalapäiviä jää pois.” Ei siis ihme, että lääkäreistä saattaa tuntua absurdilta silloin tällöin pulpahtava säästökeskustelu, jossa ehdotetaan lääkäreille euromääräistä kattoa lääkkeiden määräämiseen.
”Lääkemääräyskatto olisi potilaidenkin kannalta huolestuttava, sillä katon tullessa vastaan joku voisi jäädä ilman lääkkeitä”, Haapakoski sanoo.
”Terveydenhuolto on konservatiivinen, hidasliikkeinen ala. Organisaatiot ovat jäykkiä. Toisaalta esimerkiksi onkologian hoidot kehittyvät hirveää vauhtia. Siitä tulee jännä ristiriita”, Jekunen selostaa.
Jekunen haluaisi integroida kompleksisuusajattelua hallintoon nykyistä enemmän. Hän uskoo, että sen avulla pystyttäisiin saamaan entistä parempia tuloksia tärkeimmässä eli potilashoidossa. Hän hahmottelee esimerkiksi, että kaikki sidosryhmät voisi viedä kävelylle Vaasaan suunnitellun uuden sairaalan tontille. Kävellessään he keskustelisivat siitä, millainen sairaalarakennus olisi paras.
”Nyt jätämme suunnittelun arkkitehtiraukalle, jolle käyttötarkoitusten selvittäminen on valtava työ”, Jekunen naurahtaa. Hän uskoo, että tällainen keskusteleva demokratia parantaisi terveydenhuollon toimintaa.
”Herranjestas, hommahan on kiinni keskinäisestä kanssakäymisestä! Siitä tulee organisaatiota eteenpäin vievä voima. Johtajan valta ei voi perustua asemaan, vaan tavoitteisiin pääsee perustelemalla”, Jekunen on huomannut.
Jekuselle sopii usean toimenkuvan yhdistäminen. Asiantuntijuus onkologiassa on hänelle kuitenkin niin tärkeä asia, että siitä hän ei ole valmis luopumaan. Se tuli testattua, kun hän työskenteli ranskalaisen Rhône-Poulenc Rorerin ja saksalaisen Hoechst Marion Rousselin fuusiosta syntyneessä Aventis-lääkeyhtiössä lääketieteellisenä johtajana.
”Viihdyin johtajan työssäni hyvin ja kaitsin 296:tta lääkeainetta. Huomasin, että niistä alle kymmenen oli onkologisia valmisteita. Silloin ajattelin, että nyt on onkologin aika vaihtaa”, Jekunen kertoo.
Jekunen siirtyi ensin lääketeollisuuden palvelukseen Yhdysvaltoihin ja sitten ylilääkäriksi Suomeen.
”Se oli hurja hyppäys, sillä en ollut nähnyt potilaita 12 vuoteen. Mutta ei lääkärin työ ollut minusta mihinkään kadonnut”, Jekunen kertoo.
Terveystalon Jaana Junellin mukaan keskijohdossa ”kurkotellaan molempiin suuntiin” eli yhtäältä halutaan pysyä asiantuntijoina ja toisaalta edetä organisaatiossa. Jekusen tapainen harkinta on tyypillistä.
”Mitä ylemmäksi organisaatiossa nousee, sitä enemmän huippuasiantuntijuudesta on luovuttava, alalla kuin alalla. Ammattitaitoa voi toki pitää yllä”, Nokia-taustainen Junell sanoo. Hänen mielestään olisi hyvä, jos organisaatio antaisi johtajan uraa harkitseville mahdollisuuden kokeilla uutta ammattia käytännössä, esimerkiksi projektinjohtajana.
Terveystalon vastaava työterveyslääkäri Petteri Hyrynkangas teki vähän niin. Hän asetti itselleen puolen vuoden rajapyykin, jonka jälkeen hän olisi voinut luopua johtajanpestistään. Hyrynkangas piti pestin.
”Pitää ajatella, että tässä on nyt uusi ammatti”, Hyrynkangas summaa. Hän sanoo, että luopuminen vanhasta on tärkeää käydä läpi. Huomautus on hyvä, sillä etenemisen innossa unohtuu herkästi, ettei kaikkea voi saada.
”Asiantuntijaosaamisen ylläpito vie aikaa. Pitää miettiä, onko uusi työ sen arvoista, että vanha osaaminen saa rapautua”, Hyrynkangas huomauttaa.
Junellin mukaan on avainasia, että esimiehet saavat koulutusta uuteen toimenkuvaansa. Hyrynkangas on osallistunut Aalto EE:n räätälöimään Tulevaisuuden esimies -koulutukseen.
”Olen saanut käytännnön työkaluja ja ajatuksen siitä, millainen johtajan pitäisi olla. Koulutus on ollut sivistävää, koska siellä on käsitelty muutakin kuin pelkkää käytäntöä, esimerkiksi strategioiden hahmottamista. Se on myös hyvä foorumi vertaistuelle, joka on tärkeää”, Hyrynkangas listaa koulutuksen hyviä puolia.
”Muutos lähtee ruohonjuuritasolta, pilottiohjelmista muuttumaan avoimissa organisaatioissa tai niin pahasti kriisiytyneissä organisaatioissa, että niiden on pakko muuttua”, Aallon professori Mattila sanoo.
Palaute puree myös.
”Meillä on käytössä esimiesindeksi. Siinä esimiehet saavat palautetta omilta alaisiltaan ja he saavat samalla myös tukipaketin omien taitojensa kehittämiseen. Se on herättänyt monet ymmärtämään, että esimiestyö voi olla oikea työ”, Terveystalon Jaana Junell sanoo.
“Are we talking about the patient, or how to get a raise from Cuddy?”
Dr. Gregory House jaksossa Needle in a Haystack (2007)
Millainen on hyvä lääkäri? Määritelmä muuttuu.
Perinteisesti terveydenhuollossa hyvä hoito on määritelty lähes pelkästään kliinisesti: oire, diagnoosi, oireen hoito, jälkitarkastus.
Vanhassa maailmassa lääkärin ei tarvinnut välittää potilaan tunteista auktoriteettiasemansa takia, eivätkä hierarkiassa alemmat työntekijät ole välttämättä uskaltaneet kommentoida lääkärin mahdollisesti kolhoa käytöstä.
Ne ajat ovat menneet. Silti kliininen työ on lääkärin ydinosaamista. Jos sitä ei ole, työ ei onnistu.
”Loppujen lopuksi on kuitenkin tärkeintä, että lääkäri osaa asiansa. Yhdessä ääripäässä on tohtori House ja toisessa ääripäässä lääkäri, joka vain juttelee mukavia. Ei sekään riitä, että on pelkästään kivaa”, Petteri Hyrynkangas kuittaa.
Yksityisissä sairaaloissa potilaskokemus on kilpailuvaltti. Siksi siihen kiinnitetään huomiota johtamisessakin. Potilaskokemus ei ole yhdentekevä julkisellakaan puolella. Kansalaisen veronmaksumotivaatio kärsii, jos hän ei koe saavansa rahoilleen vastinetta, jos hän kokee tulleensa kohdelluksi huonosti, jonottaa leikkausta pitkään tai jos hän ei saa ollenkaan tarvitsemaansa hoitoa. Sekin on potilaskokemus.
Miten johtaa lääkäreitä niin, että he alkavat rutiininomaisesti uittaa työhönsä kliinisen laadun lisäksi myös hoitotapahtuman muut osat: hoitoprosessin laadun ja potilaskokemuksen? Lyömällä faktat pöytään.
Asiantuntija-ammateissa laadun mystifioiminen määrittelemättömäksi tuntemukseksi on yleistä, mutta kyllä sitä pystyy mittaamaan. NHG:n toimitusjohtaja Vesa Kämäräinen pilkkoo laadun kolmeen.
Ensimmäinen laadun osa-alue on kliininen laatu.
”Kliinistä laatua motivoivat lääketieteellinen kunnianhimo ja lääkärin pyrkimys aina ajatella potilaan parasta”, NHG:n Vesa Kämäräinen sanoo.
Toinen on hoitoprosessi. Prosessin laadun kehittämisessä tähdätään aina nollavirheeseen.
Lääkärit ymmärtävät prosessin laadun merkityksen, kun heille havainnollistaa esimerkiksi, kuinka paljon rahaa säästyy jotakin pikkuasiaa muuttamalla tai kuinka paljon varmempi kliininen hoitotulos on, kun prosessi toimii tasalaatuisesti. He ymmärtävät myös, että on heidän etunsa, jos työnantajafirma tekee hyvää tulosta.
Kämäräinen kehuu lääkäreitä siitä, että he ymmärtävät ja omaksuvat helposti, kun heille esitellään muutoksen perusteeksi tutkittuja faktoja. Tieto puree, sillä iso osa lääkäreistä tekee itsekin potilastyön ohessa tutkimusta.
Tehostamispaineissa tuskailevalle johtajalle terveydenhuolto on Kämäräisen mukaan hieno ala, sillä prosesseja uusiksi miettimällä ja järkeistämällä kustannuksista lähtee suht’ helposti prosenttiyksikköjä. Se motivoi. Kovasti kilpailuilla yksityisillä aloilla, kuten vähittäiskaupassa, prosessit on jo viilattu niin tiukasti, ettei niistä lähde kuin prosenttiyksiköiden kymmenyksiä.
Kolmas laadun elementti on potilaskokemus.
Potilaskokemus on Kämäräisen mukaan ”kokonaan oma tarinansa”. Kliininen laatu tai prosessin laatu voi olla huono, mutta potilaskokemus voi silti olla hyvä. Potilas voi pitää hoitokokemusta hyvänä, vaikka esimerkiksi diagnoosi osuisi harhaan.
Potilaalle hoitokokemuksen voi määrittää vaikkapa hänen huomionsa siitä, miten häntä hoitava henkilökunta kohtelee toisiaan tai se, että hänet sairaalaan vastaanottanut työntekijä katsoi silmiin. Logiikka on sama kuin asiakaspalvelussa ylipäänsä.
”Lääkärinhän pitäisi olla potilasta varten”, NHG:n Kämäräinen huomauttaa.
Professori, onkologian ylilääkäri Antti Jekunen sanoo, että kyse on vuorovaikutuksesta. Ennen onkologiassa lääkäri saneli hoitopäätöksen, mutta se ei enää käy. Lääkärillä käynti on keskustelua.
”Nyt pyrimme antamaan potilaalle tietoa niin, että hän voisi mahdollisimman paljon itse tehdä valintoja ja päättää. Näin esimerkiksi palliatiivisen hoidon aloittamisessa”, Jekunen sanoo.
Palliatiiviseksi kutsutaan oireiden lievittämiseen keskittyvää hoitoa, jonka aloittaminen seuraa aktiivista syöpäkasvaimeen kohdistettua onkologista hoitoa.
Yhdysvalloissa työskennellyt Jekunen kannustaa suomalaispotilaita hankkimaan amerikkalaiseen tapaan enemmän ”second opinioneita” eli näkemyksiä usealta lääkäriltä.
”Potilaan pitää sitten itse päättää, ketä uskoo”, Jekunen kannustaa.
”Tärkeintä on vuorovaikutustaitojen ja ihmisten kohtaamisen opetteleminen. Ne vaikuttavat ihan kaikkeen potilastilanteista hallintoon”, Mediuutisten päätoimittaja Kati Haapakoski uskoo.
Alan sisällä lääkärin kliinistä osaamista ei juuri kyseenalaisteta, mutta internetin kautta lääketieteellisen tiedon lähteille ennennäkemättömästi pääsevät potilaat eivät kainostele. Lääkärit ovat toimittajien tapaan menettäneet asemansa tiedon portinvartijoina ja ainoina välittäjinä.
”Syöpävastaanotolle tulee moni netistä löydetyn diagnoosin kanssa. Silloin lääkärin on paras tietää, mistä googlatussa diagnoosissa on kyse. Onkologia on siitä mahtava lääketieteen ala, että se on eturintamassa”, kehuu valveutuneista potilaista pitävä Jekunen.
”Potilas tulee vastaanotolle keskustelemaan ratkaisuista, hänellä on tietoa ja hän on hyvin tietoinen oikeuksistaan. Hyvä potilas on aktiivinen, kiinnostunut omasta asiastaan ja motivoitunut toimimaan. Lääkäri—potilas-suhde on yhteystyösuhde”, vastaava työterveyslääkäri Petteri Hyrynkangas määrittelee.
”Mutta lääkärille voi olla myös kova pala, että potilas on googlannut itselleen diagnoosin ja vaatii tiettyjä lääkkeitä. Voi nyppiä, että potilas on niin tietäväinen”, Mediuutisten päätoimittaja Kati Haapakoski sanoo.
”Voitko kuvitella, että kymmenen vuotta sitten potilaat olisivat retostelleet huonoja hoitokokemuksiaan netissä?” Mattila kysyy.
Läpinäkyvyys on hyvä työkalu muutosjohtamisessa. Sitä haluavat lisää kaikki tämän artikkelin haastateltavat. Pohjoismaissa voisi ottaa mallia Yhdysvalloista, jossa kilpailun takia kliinisen hoidon tason ja potilaskokemusten julkinen rankkaus on rutiinia.
"It takes two department heads to treat shortness of breath?”
Dr. Lisa Cuddy jaksossa Fidelity (2004)
Se hierarkia ja ne siilot. Alan asiantunijoiden puheissa toistuu toistumistaan, että terveydenhuollon organisaatiot ovat jäykkiä.
Nyt terveydenhuollon pitäisi seurata muuta maailmaa ja siirtyä hienosti sanottuna tuotantokeskeisestä toimintamallista asiakaskeskeiseen. Erityisesti Yhdysvalloissa on alettu ryhmittää klinikoita yhden hoitokokonaisuuden ympärille, jotta potilaan ei tarvitsisi juosta usealla eri vastaanotolla. Paine tulee kustannusten lisäksi kritiikistä, jonka mukaan yhdellä potilaalla voi olla niin lääkäriä, ettei kokonaisuus ole lopulta hallinnassa kenelläkään.
Jäykkyyttä voi perustella sillä, että ihmishenkien ollessa kyseessä organisaation pitää olla yksiselitteinen ja täsmällinen. Kun potilaan paras –perustelu yhdistetään käsitykseen siitä, että vain lääkärin asiantuntemus riittää sairaalan toiminnan syvälliseen ymmärtämiseen, muutosten käytäntöönpanon hankaluutta ei tarvitse ihmetellä.
Johtajan on hankala kyseenalaista asiantuntijatyötä, koska ajattelua ei näe.
Silti maallikko ihmettelee, miksi hoitohenkilökunnalla ja lääkäreillä on omat organisaationsa ja johtajansa. Miksi pitää olla erikseen ylilääkäri ja ylihoitaja?
”Se onkin hyvä kysymys. Ei pitäisikään olla, eikä siihen ole varaa”, professori Mattila sanoo kaksoisorganisaatiosta.
”On ongelma, että eri ammattiryhmillä on oma johtonsa. Eri ammattiryhmät keskustelevat yhdessä vain hoidettavasta potilaasta, mutta yleisemmällä tasolla toiminnan kehittämistä ei juuri yhdessä pohdita. Se johtuu ehkä nimenomaan siitä siiloisesta johtamisesta”, Suomen Nuorten Lääkärien Yhdistyksen puheenjohtaja Mikko Keränen sanoo.
Keräsen mukaan lääkärit ovat keskenään viihtyjiä, jopa niin, että ruokalassa neurologit istuvat omassa ryhmässään ja kirurgit omassaan.
”Alan muotisana on moniammatillinen yhteistyö ja kyllä se jossain toimiikin.”
Keränen kertoo, että Tukholman Karoliinisessa instituutissa eri ammattiryhmät opiskelevat yhdessä jo perusvaiheessa, jotta ”lasiseiniä kaatuisi”. Samaa opetusta voi siis kuunnella esimerkiksi sairaanhoitaja, fysioterapeutti ja lääkäri.
Perinteistä johtamisjakoa perustellaan jälleen asiantuntemuksella, mutta on siinä muutakin. On niinkin, etteivät hoitajat ja lääkärit luota siihen, että yhden ammattiryhmän edustaja pystyisi tai haluaisi ajan toisenkin ammattiryhmän etuja. Tuntuu hurjalta, että organisaatio ikään kuin rakentuu ammattiryhmien välisen epäluulon päälle.
Toisaalta hoitotiimit toimivat saumattomasti yhteen, ajatellaan vaikka leikkaussalia. On hassua ajatella, että taustalla häälyy kuitenkin jonkinlainen organisatorinen vastakkainasettelu. Sellaista ei poisteta uuden johtajan sormien näpäytyksellä, sillä vastakkainasettelut ovat pitkien ja monimutkaisten kulttuuristen, sosiologisten ja taloudellisten kiemuroiden tulosta.
Syytä voi tonkia historiastakin. Lääkärin ammatista tuli arvostettu vasta 1800-luvun loppupuolella, kun tieteenala alkoi kunnolla kehittyä. Siihen asti lääkärit käyttivät esimerkiksi Britanniassa palvelusväen sisäänkäyntiä. Profession asiantuntijuuden korostaminen oli keino menestyä ammatillisesti, sosiaalisesti ja taloudellisesti.
Sairaanhoitajan ammatti taas muotoutui Krimin sodassa (1854—1856) ja ensimmäisessä maailmansodassa (1914—1918). Tyypillisesti sodassa hoitajat olivat vapaaehtoisia, rikkaiden perheiden tyttäriä. Heille hoitotyö oli paitsi kutsumus, myös itsenäistymiskeino. Vapaaehtoistyöhön ja kutsumukseen pohjaava sairaanhoitajan ammattikuva istuu tiukassa jos ei hoitajilla itsellään, niin ainakin sidosryhmillä. Kutsumusammattikortti nousee vieläkin, kun puhutaan sairaanhoitajien palkoista.
Ylilääkäri Antti Jekunen vertaa alansa organisaatioita sairaaloihin tiloina. Sairaalat on aikoinaan rakennettu niin jämptisti tiettyyn tarkoitukseen, että organisaation tarpeiden muuttuessa tiloja ei pystykään muuttamaan vastaavasti.
Yksityisellä puolella muutos on helpompaa, koska sitä voi perustella suoraviivaisesti rahalla.
”Meillä kustannustietoisuus on realiteetti”, vastaava työterveyslääkäri Hyrynkangas sanoo.
Yksityisellä puolella muutokset voi panna toimeen nopeammin kuin julkisella, jossa päätöksenteko on hitaampaa. Poliittisesti valitut lautakunnat, valtuustot ja hallitukset tuovat terveydenhuollon hallintoon oman mausteensa, niin kuin tietysti verorahoilla kustannettuun toimintaan kuuluukin. Tosiasia silti on, että poliittinen päätöksenteko usein hidastaa uudistusten täytäntöönpanoa.
Professori, ylilääkäri Jekunen kertoo esimerkin.
”Sädehoitolaite maksaa 1, 8 miljoonaa euroa. Se pitää vaihtaa kymmenen vuoden välein. Nykyään budjetteja voi säätää hieman, mutta silti pitää päättää, mistä säästetään hankintaa varten. Mitä päättäisit, jos pitäisi valita: otetaanko juustohöylällä vai lopetetaanko Vaasasta sydänkirurgia?” Jekunen luettelee ja vastaa itse:
”Vaikeaksi menee. Asiaa kuuluu valtuustolle, sillä poliittinen päätöshän se on. Mutta tässäkin voisi kysyä potilaiden mielipidettä.”
NHG kyseenalaistaa työkseen terveydenhuollon organisaatioiden toimintatapoja.
”Reviirit ovat tiukat, eikä vanhoista tavoista tehdä luovuta helposti. Jos ei ole kustannuspaineita, muutoksia on vaikeaa viedä käytäntöön”, NHG:n toimitusjohtaja Vesa Kämäräinen sanoo. Yrityksen edustajat käyvät tiuhaan esittelemässä toimeksiantojaan lautakunnille ja valtuustoille.
”Jos terveydenhuoltoon tulisi kilpailun kautta aito valinnanvapaus, se olisi suurin yksittäinen muutosmotivaatioon vaikuttava tekijä”, Kämäräinen päättelee.
Dr. Gregory House: “So that's it?”
Dr. Lisa Cuddy: “I'm hoping this is the beginning of it.”
Dr. Gregory House: “Yeah.”
Jaksossa Now what (2010)
Vaikka terveydenhuollon organisaatiot ovat jäykkiä, muutos voi tulla niiden sisältäkin. Kaikki haastateltavat mainitsevat, miten työelämään näinä vuosina tulevat nuoret ovat erilaisia. Tuo kuuluisa y-sukupolvi myllertää työelämää siis terveydenhuollossakin. Tutkimusten mukaan he ovat kokeilunhaluista, vapaa-aikaa ja valinnanvapautta arvostavaa väkeä. Tittelit merkitsevät heille paljon vähemmän kuin aiemmille sukupolville.
”Kiinteän omaisuuden arvostus on vähentynyt. He asuvat vuokralla, eikä heitä kiinnosta auton omistaminen. He eivät viihdy yhdessä keskussairaalassa 30 vuotta, vaan haluavat oppia ja erilaisia kokemuksia”, NHG:n Kämäräinen luettelee terveydenhuollon uuden sukupolven arvoja.
Ylilääkäri Antti Jekunen on havainnut saman.
”Aivan erilaista kuin ennen. Nuoriso ei halua sitoutua ja näyttää, että oman minän etsimiseen käytetään paljon aikaa. Ennen vastavalmistunut katsoi itselleen työhuoneen keskussairaalasta ja pysyi siellä sitten 50 vuotta.”
Sisätauteihin parhaillaan erikoistuva Mikko Keränen tunnistaa tutuksi, mitä vanhemmat kollegat ovat nuorista huomanneet. Hänen mielestään ala on turhan hierarkkinen. Johdon ja henkilöstön välillä ammottaa tarpeeton kuilu.
”Jossain siellä korkealla istuu asioista päättävä työryhmä, joka julistaa sitten muille suuren totuuden”.
Keräsen lista hyvän johtajan ominaisuuksista on kuin to do -lista terveydenhuoltoalan muutosjohtajalle.
”Jos mietitään, miten start-upit kukoistavat, niin koko henkilöstöhän niissä tekee yhtenä porukkana.”
Keränen haluaa, että työllä on tarkoitus ja että johtaja kertoo, mikä se tarkoitus on.
Tiukat reviirit ovat turhia. Esimerkiksi lääkärin ja fysioterapeutin on turhaa kinastella siitä, kumpi ymmärtää potilasta paremmin, koska molemmille kyllä riittää töitä.
Innostunut esimies on äärimmäisen tärkeä.
Johtajan pitää pystyä kertomaan, missä ollaan nyt, mihin pyritään ja mitä tavoitteen saavuttamiseksi on aikomus tehdä.
Sitten ehkä se vaikein: organisaation innostaminen ennakkoluulottomasti uuteen. Nuorta lääkäriä turhauttavat tiuhaan kuullut selitykset, joilla muutoksen lykkäämistä perustellaan: aina on tehty näin, muutoksen toteuttaminen on liian monimutkaista tai odottaa hankalan tyypin eläköitymistä.
Mitä jos nuori lääkäri hitaaseen muutosvauhtiin tuskastuessaan heittäytyisi tohtori Housen porhellukseen? Sarjasta pitävä Keränen naurahtaa.
”House on se, joka ei lue hoitosuosituksia. Jos kaikki toimisivat hänen tapaansa, terveydenhuoltojärjestelmä ei toimisi kovin hyvin.”
Yhden tai kaksi huippuammattilais-housea järjestelmä ehkä kestää, ja houseja löytyy melkein jokaisesta asiantuntijaorganisaatiosta. Tavallaan organisaatio tarvitseekin heitä, anarkismillaan vakiintuneita käytäntöjä kyseenalaistavia neroja. Jossain raja menee aina asiantuntijallakin: lääkäreillä siinä, että potilaan parhaasta ei saa tinkiä.
”House ei ole lipsunut vielä pimeälle puolelle, koska potilaat paranevat aina.”